2024-08-2-334-002、民事、人身保险合同纠纷、住院费用补偿医疗保险、山东省济南市中级人民法院、2019.12.16、（2019）鲁 01 民终 10882 号、二审

民事、人身保险合同、住院费用补偿医疗保险、损失补偿原则、重复理赔、明确说明义务

因同一保险事故，被保险人向多家保险人主张赔付保险金总额超出实际支出医疗费的，人民法院不予支持。损失补偿原则核心内涵为：保险事故造成被保险人经济损失时，保险人赔付金额仅用以填平实际损失，使被保险人经济状态恢复至事故发生前水平，禁止通过保险获取额外收益，以此防范道德风险、平衡保险双方权益。《保险法》第五十六条规定重复保险各保险人赔付总额不得超过保险价值，各保险人按保额比例分担责任，系损失补偿原则在财产保险中的立法体现；费用补偿型医疗险同样适用该原则。

原告仇某诉称：2017 年 9 月 1 日，济南市某中学统一为仇某投保大地状元乐学生幼儿意外伤害保险（2011 版），保险期限一年。2018 年 7 月 25 日仇某因气胸住院，医保报销后个人自付医疗费 19685.57 元。出院后仇某向保险公司申请理赔，保险公司 2018 年 10 月 15 日出具拒赔通知书。原告诉请：1. 保险公司赔付医疗费保险金 19685.57 元；2. 本案诉讼费由保险公司承担。

保险公司答辩：双方保险合同关系属实，事故发生于保险期内，但本次治疗属于既往症，依据条款第五条第六项属于免责情形，不予赔付；即便法院认定需承担责任，仇某另在某某人寿投保医疗险并已获赔 5000 元，两家保险公司应当平均分摊损失，诉讼费由仇某自行承担。

法院审理查明：

2017 年 9 月 1 日，仇某在校缴纳 60 元保费投保涉案学生意外险，保障包含意外伤害险、突发急性病身故险、住院医疗险、意外医疗险，住院医疗保额 40000 元，保险期间 2017 年 9 月 1 日至 2018 年 8 月 31 日。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

2018 年 7 月 25 日至 8 月 6 日，仇某因气胸在省立医院住院，总医疗费 31354.11 元，医保报销后个人自行承担 19685.57 元。仇某申请理赔后，保险公司以治疗既往症为由拒赔。另查明，仇某同期在某某人寿济南分公司投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗险，该公司已就本次医疗费赔付 5000 元。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

山东省济南市章丘区人民法院 2019 年 6 月 22 日作出（2018）鲁 0181 民初 8656 号一审判决：一、保险公司于判决生效十日内给付仇某保险金 14685.57 元；二、驳回仇某超出部分诉讼请求。保险公司不服上诉，济南市中级人民法院 2019 年 12 月 16 日作出（2019）鲁 01 民终 10882 号二审判决：驳回上诉，维持原判，判决现已生效。

生效裁判分两项核心问题论述：文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

一、既往症免责条款未生效，保险公司负有理赔义务文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

保险公司以条款约定既往症治疗不予赔付抗辩，但依据《保险法》第十七条、保险法司法解释（二）第十三条，保险人对免责条款负有提示与明确说明义务，且举证责任归于保险公司。本案保险公司无法提交证据证明已向投保人送达保单、完整条款，并就既往症免责内容作出醒目提示与逐条解释，该免责条款不产生法律效力，保险公司不得以既往症为由拒赔。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

同时，条款内关于免赔额、比例赔付的内容，均属于减轻保险人责任的格式免责条款，保险公司同样未完成提示说明举证，该约定亦无效，赔付上限应以保单载明住院医疗保额 40000 元为准。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

二、费用补偿型医疗险适用损失补偿原则，已获赔金额应予扣除文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

涉案住院医疗保险属于费用补偿型险种，严格适用损失补偿原则，被保险人就同一医疗损失从多家保险公司取得的保险金总和，不得超出本人实际自付医疗支出。仇某已从某某人寿获赔 5000 元，该部分款项用以弥补同一医疗费损失，应当在本案赔付金额中予以扣减。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

核算后保险公司应付金额：19685.57 元 - 5000 元 = 14685.57 元，一审判决金额合法有据，二审予以维持。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第五十六条文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17092.html

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十三条

一审：山东省济南市章丘区人民法院（2018）鲁 0181 民初 8656 号民事判决（2019 年 6 月 22 日）

二审：山东省济南市中级人民法院（2019）鲁 01 民终 10882 号民事判决（2019 年 12 月 16 日）