周某诉某某人寿保险公司人寿保险合同纠纷案 —— 体检结论未对疾病确诊的，一般不能认定投保人已知道其患有某种疾病

案例信息

2024-08-2-334-004、民事、人寿保险合同纠纷、无锡市梁溪区人民法院、2016.12.12、（2016）苏 0203 民初 2640 号、一审

关键词

民事、人寿保险合同、投保、如实告知义务、体检结论、重大过失

裁判要旨

《中华人民共和国保险法》第十六条规定：投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费；保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。投保人履行如实告知义务是保险最大诚信原则的要求。重大过失行为人欠缺普通人最低限度注意义务，漠视程度极高，客观外在行为与故意的边界较为模糊。区分投保人系故意或重大过失未如实告知，是司法实践难点与案件核心争议焦点，需结合全案事实，依据投保人客观外在行为推定其主观认知状态。

案例详情

基本案情

原告周某诉称：2015 年 3 月 2 日，周某在某某人寿保险公司（下称保险公司）投保《某康逸人生两全险》及《某康附加康逸人生重大疾病保险》，合同生效日 2015 年 3 月 3 日，保额 22 万元，被保险人为周某。条款约定良性脑肿瘤、颅脑手术属于保障重大疾病。2015 年 12 月 30 日，周某因糖尿病住院，检查发现脑膜瘤；2016 年 2 月 29 日入院治疗脑膜瘤，3 月 8 日行神经导航左颞开颅肿瘤切除术。周某申请理赔后，保险公司 2016 年 4 月 27 日出具拒赔通知书，主张周某投保时隐瞒糖尿病、高血压病史，足以影响承保决定，解除合同拒付保险金；2016 年 5 月 5 日另行出具合同终止通知，称保险合同自 2016 年 5 月 3 日中止。原告诉请：1. 保险公司给付重疾保险金 22 万元；2. 本案诉讼费用由保险公司承担。

被告保险公司答辩：认可投保、周某手术治疗及拒赔事实，但周某投保时故意隐瞒高血压、糖尿病病史，该事项足以影响承保及费率核定，保险公司有权解除合同、拒付保险金且不退还保费，请求驳回原告诉讼请求。

法院审理查明：

2014 年 2 月 25 日周某体检，仅提示舒张压偏高 92mmHg、空腹血糖 7.85mmol/L 偏高，无高血压、糖尿病确诊诊断。
2015 年 1 月 19 日以周某名义在社区卫生中心购买 2 盒非洛地平缓释片（降压药）；同日周某岳父因高血压就诊，同款药品开具 2 盒。
2015 年 3 月 2 日周某投保两全险及附加重疾险，投保人与被保险人均为周某，保额 22 万元，条款约定合同生效满 180 天后初次确诊良性脑肿瘤可赔付 22 万元重疾保险金。健康告知栏目询问是否患有 / 疑似患有高血压、糖尿病等，周某全部勾选 “否”，并签署权益确认书，确认告知内容真实无误。
2015 年 12 月 30 日周某因糖尿病住院，主诉发现血糖偏高一年余、下肢麻木一年；病历记载一年前体检发现血糖偏高，无典型三多一少症状，医院仅考虑 2 型糖尿病可能，周某未重视，饮食不控制，未监测血糖，同期发现血压升高一年。
2016 年 2 月 29 日周某入院治疗脑膜瘤，3 月 8 日实施开颅肿瘤切除手术，病理确诊非典型脑膜瘤（WHOⅡ 级），保险公司认可该疾病属于条款约定良性脑肿瘤。
2016 年 3 月 30 日周某申请理赔，保险公司以投保隐瞒高血压、糖尿病为由解除合同、拒绝赔付。

江苏省无锡市梁溪区人民法院 2016 年 12 月 12 日作出（2016）苏 0203 民初 2640 号一审判决：保险公司于判决生效十日内给付周某保险金 22 万元。双方均未上诉，判决现已生效。

裁判理由

本案核心争议：周某投保时是否明知自身患有糖尿病、高血压并故意隐瞒。法院认定周某不存在故意未如实告知情形，理由分四点：

投保前体检仅提示血压、血糖数值偏高，无医院确诊高血压、糖尿病诊断结论，保险公司亦认可该体检报告不足以确诊疾病。普通自然人无法仅凭指标偏高判定自身罹患慢性病，不能推定周某投保时明知患病。
仅有一次降压药配药记录，且同日周某岳父同步开具同款降压药，单凭单次购药记录不足以证明周某确诊高血压并长期服药。
周某住院主诉仅载明一年前体检血糖、血压偏高，医疗机构仅为疑似糖尿病，未正式确诊；直至 2015 年 12 月住院才明确相关诊疗，可证实投保时周某并不确认自身患有高血压、糖尿病。
周某理赔阶段病历隐匿血糖、血压相关记录，该行为发生于理赔环节，不能反向推定投保时已知患病。

综合体检报告、购药记录、住院病历，无充分证据证实周某投保前明知确诊高血压、糖尿病。在未被医疗机构确诊慢性病的前提下，健康告知勾选否定，不构成故意隐瞒病史。

周某投保后正常缴纳保费，保险合同合法有效。周某于合同生效满 180 天后确诊脑膜瘤并完成手术，保险公司认可该病症属于约定重疾；保险公司无证据证实高血压、糖尿病与脑膜瘤发病存在重大关联，无权以此解除合同拒赔。保险公司另提及的甲状腺结节、脂肪肝等病症，并非本案拒赔核心理由，相关抗辩不予采信。案涉重疾赔付条件成就，原告诉请 22 万元保险金未超出保额限额，依法予以支持。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17091.html