2023-08-2-334-005、民事、人身保险合同纠纷、上海市第一中级人民法院、2011.12.13、（2011）沪一中民六（商）终字第 193 号、二审

民事、人身保险合同、损失原因、近因原则、疾病、意外

保险案件中，损失原因的确定对于决定保险人是否应承担保险责任至关重要。当一个损失结果存在数个致损原因时，则应当按近因原则来确定引起损失决定性和有效性的具体原因。

原告邢某、郭某诉称，二人为被保险人郭某某的妻子、儿子，系郭某某第一顺序法定继承人。2010 年 12 月，某仓储公司作为投保人为包含郭某某在内的 22 名员工投保团体意外伤害保险，保险责任为意外伤害身故、残疾，身故保险金 20 万元。2011 年 1 月 6 日，被保险人郭某某在工地现场意外倒地，送医抢救无效死亡。事故发生后，投保单位立即向保险公司报案，保险公司派员到场勘查。后投保单位代原告申请理赔，保险公司拒赔。原告诉请保险公司赔付医疗费 1531.60 元、身故保险金 20 万元。

被告保险公司辩称，郭某某系高血压病三级引发脑出血死亡，属于疾病范畴，不在涉案意外险承保范围内，保险公司无需承担赔付责任。

法院审理查明：2010 年 12 月 9 日，某仓储公司为 22 名员工（含郭某某）投保团体意外伤害保险及附加险，保险自 2010 年 12 月 10 日零时起生效，保险期间 12 个月。主险保障意外伤害身故、残疾，22 人总保额 440 万元；附加意外医疗险保障意外门急诊、住院医疗，总保额 88 万元；附加住院津贴险总保额 158400 元。

郭某某系工地勤杂工，负责工具收纳整理。2011 年 1 月 6 日 7 时 20 分许，郭某某取放工具时突然倒地，当日 13 时 30 分经抢救无效死亡，抢救产生医疗费 1531.60 元。医院出具死亡医学证明，直接死亡原因为脑出血，基础诱因为高血压病 3 级极高危组。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

事故发生后投保单位报案，保险公司 2011 年 1 月 17 日到工地调查取证；2011 年 1 月 18 日人社部门出具工伤认定书，认定郭某某死亡视同工伤；2011 年 1 月 19 日遗体火化。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

郭某某父母早已过世，邢某、郭某作为配偶、子女，系案涉保险法定受益人。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

案涉保险条款约定：

上海市闵行区人民法院 2011 年 9 月 25 日作出（2011）闵民四（商）初字第 135 号一审判决：一、保险公司于判决生效十日内赔付邢某、郭某保险金 20 万元；二、驳回原告其余诉讼请求。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

保险公司不服一审判决提起上诉，上海市第一中级人民法院作出二审判决：驳回上诉，维持原判。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

生效裁判核心观点分两项争议焦点论述：文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

一、身故保险金应当赔付，适用近因原则认定举证不利后果文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

保险赔付与否核心在于风险与死亡结果的因果关系，多因一果情形适用近因原则，区分决定性、有效致损原因。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

条款将疾病列为除外责任，但疾病与意外可互相诱发：若除外疾病仅为基础条件，意外事故是直接近因，保险人仍需担责；仅当疾病是直接、决定性致死原因时才可免责。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

高血压属于慢性基础病，单独不会即刻致死，必须借助外力、劳累、刺激等诱因才会急性发作。死亡证明仅载明病理结果脑出血、基础病高血压，未区分是脑出血倒地，还是倒地刺激诱发脑出血，两种情形法律后果完全不同。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17085.html

事故现场无目击证人，遗体火化前未进行尸检，保险公司自报案至火化全程未向家属提出尸检解剖申请，导致真实直接致死原因无法查清。保险公司主张系基础疾病直接致死、符合免责事由，应当由保险公司承担举证责任；保险公司举证不能，应承担不利法律后果，其拒赔抗辩不予采信。

二、医疗费不予支持

附加医疗险明确约定，医疗费已通过其他途径获得补偿的，保险公司仅赔付差额部分。本案郭某某死亡已认定工伤，依法医疗费用应由用人单位承担，原告无权再向保险公司主张医疗费赔付。

综上，原告作为法定受益人主张 20 万元身故保险金符合法律与合同约定，予以支持；医疗费诉求缺乏依据，予以驳回。

《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条第一款第一项

一审：上海市闵行区人民法院（2011）闵民四（商）初字第 134 号民事判决（2011 年 9 月 22 日）

二审：上海市第一中级人民法院（2011）沪一中民六（商）终字第 193 号民事判决（2011 年 12 月 13 日）