2024-08-2-334-006、民事、人身保险合同纠纷、上海市浦东新区人民法院、2010.10.21、（2010）浦民六（商）初字第 674 号、一审

民事、人身保险合同、猝死、意外伤害、举证责任分配

猝死成因不局限于疾病，还包含病理性以外其他诱因。判定猝死是否属于意外伤害保险责任范围，应当结合完整事故成因综合认定，不得在未开展尸检前提下，直接主观推定猝死系疾病导致，进而将猝死排除出意外险承保范畴。保险人全程未明确要求尸检，受益人已完成初步举证义务的，保险人无法举证佐证免责主张的，应当承担举证不能的不利法律后果。

何某等原告系被保险人吴某法定受益人（分别为死者妻子、儿子、父亲），诉称：猝死分为疾病引发猝死与不明诱因突发意外死亡，存在非病理因素导致猝死的情形。原告已向保险公司提交被保险人生前全部病历，死者单位、同事向公安机关出具证言，证实吴某生前无高血压、心脏病等易诱发猝死的基础疾病。吴某死亡具备突发性、非自主意愿、非疾病特征，属于合同约定意外伤害身故。保险公司在遗体火化后拒赔，主张原告无法证明死亡为非疾病意外，但 “疾病猝死” 的举证责任归于保险公司，保险公司举证不能应当承担不利后果。原告诉请：1. 判令保险公司赔付意外身故保险金 130000 元；2. 判令保险公司承担原告律师费 5000 元。

某人寿保险股份有限公司上海分公司（下称保险公司）答辩：保险条款释义明确意外伤害需同时满足外来、突发、非本意、非疾病四项要件，缺一不可。医学层面猝死多为自身潜在基础疾病急性发作引发的快速死亡，不属于条款约定非疾病类外来伤害；案涉免责条款第（12）项已将既有疾病急性发作列为免责情形，猝死诱因多为身体内部因素，不属于意外事故，保险公司无需赔付，律师费主张无法律依据。

法院审理查明：2009 年 8 月，吴某参与单位组织旅游，投保案涉旅行综合意外伤害保险，意外身故保额 130000 元。旅游次日，吴某被发现仰躺于酒店温泉池池底，经抢救无效死亡；公安现场勘查、体表检验后出具死亡证明，结论为猝死。家属不同意对遗体解剖，保险公司自事故发生至遗体火化全程未明确提出尸检要求，后吴某遗体火化。原告及时向保险公司报案并提交全套理赔材料，保险公司 2009 年 10 月 26 日出具拒赔通知书，拒赔理由为身故原因系猝死，不属于意外身故赔付范围。

案涉保险条款约定：

上海市浦东新区人民法院 2010 年 10 月 21 日作出（2010）浦民六 (商) 初字第 674 号一审判决：一、保险公司向何某等赔付保险金 130000 元；二、驳回何某等其余诉讼请求。

一审宣判后双方均未上诉，判决现已生效。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

生效裁判围绕三大争议焦点论述：文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

一、案涉猝死属于保险合同约定意外伤害范畴文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

保险条款未直接列明猝死属于承保或免责事项，区分赔付与否核心判断死亡是否为意外事故，或是免责条款约定 “既有疾病急性发作”。保险公司主张猝死全部由潜在疾病引发不能成立：医学定义中猝死仅指外表健康者突发非暴力死亡，诱因包含冷热刺激、过度疲劳、精神刺激、轻微外伤等非疾病外部因素，不能直接等同于疾病死亡。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

本案无公安结论、病历证据证实吴某存在诱发猝死的基础疾病；家属拒绝解剖期间，保险公司始终未书面、口头提出尸检要求，无法固定死者内因致死证据，不能推定本次猝死由自身疾病造成，故吴某身故符合意外伤害构成要件。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

二、举证责任分配：保险公司承担猝死系疾病所致的举证义务文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

依据保险法及保险理赔规则，受益人仅需初步证实保险事故真实发生、损失客观存在。本案原告已提交完整病历、证人证言，完成证明死者无基础疾病、事故属于突发意外的初步举证。保险公司援引 “自身疾病急性发作” 免责条款拒赔，应当举证证实猝死由被保险人既往疾病引发。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

事故发生直至遗体火化期间，保险公司具备申请尸检、固定死因证据的条件，却未提出解剖要求，事后以死因无法查清归责于家属，无事实与法律依据，保险公司无法完成免责事项举证，应当承担举证不能后果。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

三、保险公司无有效免责事由，应当足额赔付保险金文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

保险公司辩称死者酒后泡温泉属于免责情形，但公安机关调查材料未认定吴某酗酒，保险公司亦无证据证实死者大量饮酒、温泉事故系自身过错导致，无法触发合同免责条款。现有证据能够认定本次死亡具备外来刺激、突发、非主观意愿特征，符合意外险赔付标准，保险公司应当全额支付 130000 元身故保险金；律师费无合同与法律依据，不予支持。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17084.html

《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款（本案适用 2003 年施行《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款）

一审：上海市浦东新区人民法院（2010）浦民六（商）初字第 674 号民事判决（2010 年 10 月 21 日）