张某某诉某保险有限公司上饶中心支公司人身保险合同纠纷案 —— 保险合同条款中以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为计算和支付伤残保险金依据的约定不属于免除保险人责任的条款

案例信息

2023-16-2-334-004、民事、人身保险合同纠纷、江西省高级人民法院、2022.07.18、（2022）赣民再 70 号、再审

关键词

民事、人身保险合同、免责条款、人身保险伤残评定标准、鉴定标准、鉴定费、比例赔付

裁判要旨

《保险法》第十七条所称免除保险人责任条款，指合同内减轻、免除保险人赔付保险金义务的条款，包含责任免除、免赔额、免赔率、比例给付等；仅免除保险人赔付之外其他义务的约定，不属于免责条款。
保险合同约定按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》核算伤残保险金，属于对保险责任范围、赔付计算标准的明确界定，归属于保险责任条款范畴，并非免责条款。
《人身保险伤残评定标准（行业标准）》《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》《人体损伤致残程度分级》分属不同主管部门制定，三套伤残鉴定标准并行独立，适用场景、调整对象、制度功能均不相同，不存在上位法与下位法、新法与旧法的层级关系。
保险人依据合同约定行业标准完成伤残鉴定后，被保险人另行申请采用其他鉴定标准重新评定的，该二次鉴定支出不属于《保险法》第六十四条规定的查明保险标的损失所需合理必要费用，对应鉴定费由被保险人自行承担。

案例详情

基本案情

原告张某某诉请判令某保险上饶中心支公司赔付意外伤残保险金 15 万元，庭审中变更诉求为 10 万元，并由保险公司承担本案诉讼费用。

法院审理查明：张某某系江西某机械公司员工。2018 年 9 月 11 日，该公司为 14 名员工向某保险上饶中心支公司投保团体意外伤害保险，保险期间 2018 年 9 月 14 日零时至 2019 年 9 月 13 日二十四时。2018 年 12 月 4 日，保险公司批单调整被保险人名单，将张某某新增纳入保障范围。

保单载明团体意外身故、残疾单人保额 50 万元，意外医疗保额 2 万元。《团体意外伤害保险条款》第八条第（二）项约定保险责任：保险期内被保险人遭遇意外伤害，事故发生 180 日内造成《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残的，按对应伤残给付比例乘以残疾保额赔付伤残保险金。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

2018 年 12 月 17 日，张某某工作时高处坠落摔伤，诊断 L2 腰椎骨折、腰椎椎管狭窄。2019 年 3 月 28 日人社局认定本次受伤构成工伤；2019 年 6 月 4 日劳动能力鉴定委员会依据工伤标准评定八级伤残。张某某申请理赔，保险公司全额赔付意外医疗保险金 2 万元，拒付伤残保险金。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

2019 年 8 月 22 日，张某某与用人单位达成仲裁调解协议，约定单位支付工伤待遇 17 万元，商业意外险理赔款归单位所有；2020 年 6 月 15 日，用人单位出具书面声明，许可张某某以个人名义起诉主张保险理赔。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

诉讼阶段先后开展两次司法鉴定：1. 依保险公司申请，一审法院委托鉴定机构采用保险行业伤残标准评定，结论为张某某损伤未达到该标准伤残等级，鉴定费 2600 元；2. 依张某某申请，一审法院采用人身损害伤残分级标准二次鉴定，评定九级伤残，鉴定费 1200 元。

江西省上饶市信州区人民法院 2020 年 8 月 10 日作出（2020）赣 1102 民初 961 号一审判决：驳回张某某全部诉讼请求。张某某不服上诉，上饶市中级人民法院 2020 年 10 月 23 日作出（2020）赣 11 民终 1621 号二审判决：撤销一审判决，判令保险公司赔付伤残保险金 10 万元。保险公司不服二审判决申请再审，江西省高级人民法院 2022 年 7 月 18 日作出（2022）赣民再 70 号再审判决：撤销二审判决，维持一审原判。一审受理费 1150 元由张某某负担；鉴定费合计 3800 元，保险公司承担 2600 元、张某某承担 1200 元；二审受理费 2300 元由张某某负担。

裁判理由

生效再审裁判核心观点：文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

一、三套伤残鉴定标准相互独立、适用场景区分明确文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

工伤伤残标准适用于劳动工伤赔偿法律关系，人身损伤分级标准适用于普通侵权人身损害赔偿，保险行业伤残标准专门用于人身保险合同理赔，三者立法主体、规范目的互不隶属，不存在效力高低、新旧替代关系。案涉保险合同明确约定理赔适用行业伤残标准，应当恪守合同约定优先适用该标准。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

二、约定按行业伤残标准比例赔付不属于免责条款，保险人无需单独提示说明文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

《保险法司法解释（二）》第九条规定的免责条款，核心特征是减轻、免除保险人本应承担的赔付义务。合同约定依据伤残轻重分级按比例给付保险金，确立 “重伤多赔、轻伤少赔” 的匹配规则，只是对保险责任赔付计算方式、责任边界的标准化界定，并未在承保范围内免除或缩减保险人固有赔付义务，属于保险责任基础约定，并非免责条款，保险人无需针对该条款履行提示与明确说明义务。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

依据保险行业伤残标准鉴定结论，张某某伤情未达到可赔付伤残等级，保险公司无需支付伤残保险金，一审驳回原告诉请认定事实、适用法律无误；二审更换鉴定标准改判缺乏法律依据，再审予以纠正。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

三、不同鉴定标准产生的鉴定费分责规则文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17097.html

《保险法》第六十四条规定的鉴定费，仅限为核实保险事故性质、损失程度开展的必要、合理鉴定支出。保险公司申请按照合同约定标准鉴定，是核定理赔损失的必要流程，2600 元鉴定费由保险公司自行承担；张某某另行选用非合同约定标准鉴定，该鉴定结论不能作为理赔依据，不属于法定必要费用，1200 元鉴定费由张某某自行承担。