杨某等诉某保险公司意外伤害保险合同纠纷案 —— 职业类别赔付限制属于格式条款，保险公司应尽到提示告知义务

案例信息

2023-08-2-334-003、民事、意外伤害保险合同纠纷、北京市西城区人民法院、2021.08.23、（2021）京 0102 民初 13405 号、一审

关键词

民事、意外伤害保险合同、职业类别条款、赔付限制、格式条款、提示告知义务

裁判要旨

保险公司针对不同职业设置差异化赔付比例的职业类别条款，应当依法履行提示与说明义务。依据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，保险公司需在保险条款、投保页面、保险单等处完整列明各类职业划分明细，或明确提示投保人查阅配套职业分类表；未做到前述要求的，应当认定未对该限制性条款履行基础说明义务，普通投保人无法准确知晓条款内涵，该条款不纳入保险合同约束内容，保险公司应当按照基础保额全额承担保险金赔付责任。

案例详情

基本案情

原告杨某、李某甲、李某乙诉称：2019 年 11 月 23 日，李某丙向某保险公司投保安康无忧意外伤害保险，主险人身意外伤害保额 10 万元，附加意外医疗险保额 1 万元、意外住院津贴保额 1500 元，保险期间自 2019 年 11 月 23 日至 2020 年 11 月 22 日。2020 年 11 月 13 日，李某丙在泰安市岱岳区厂区作业时意外受伤，2020 年 12 月 3 日经医院抢救无效死亡。原告方申请理赔后，保险公司未足额赔付，诉请法院判令保险公司赔付保险金合计 110385 元。

被告保险公司答辩：1. 案涉保险设置职业分级赔付规则，被保险人出险时所属职业为五类职业，依据约定仅按基础保额 1% 赔付，对应身故保险金已完成赔付；2. 附加意外医疗适用损失补偿原则，全部医疗费用已由用人单位全额承担，原告未自行支出医疗费，该项保险金无需赔付。

法院审理查明：

杨某系死者李某丙配偶，李某甲、李某乙为二人子女。案涉保险投保人、被保险人均为李某丙，配套四份保险条款，总保费 70 元，总保额 121500 元。合同特别约定：投保职业限定 1-4 类，出险时职业为 5-6 类的，身故、伤残仅赔付基础保额 1%，赔付标准以事故发生时实际职业为准。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17096.html

保险公司提交线上投保页面截图、操作演示记录，流程为进入投保页填写信息后，弹窗提示勾选同意投保须知、产品条款、特别约定，可手动点开查阅对应文本；投保须知、特别约定文字载明 1-4 类职业全额赔付，5-6 类职业仅赔付 1% 保额，但投保页面全程未展示完整职业类别划分明细。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17096.html

2020 年 11 月 13 日，李某丙在建材堆放场地作业，维修钢架管设备扭动管材击中李某丙致重伤，住院 20 天，医疗费合计 92493.08 元，后因外伤抢救无效临床死亡。保险公司出具调查报告，主张李某丙从事钢骨结构施工属于五类职业；原告不予认可，主张死者仅为工地杂工，并非专业钢结构施工人员。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17096.html

北京市西城区人民法院 2021 年 8 月 23 日作出（2021）京 0102 民初 13405 号一审判决：一、保险公司于判决生效七日内赔付杨某、李某甲、李某乙保险金 100385 元；二、驳回原告其余诉讼请求。双方均未上诉，判决现已生效。

裁判理由

本案核心争议：职业分级限赔条款是否生效、身故保险金按全额还是 1% 赔付。

保险公司仅凭死者在钢管作业现场受伤，直接认定其为五类钢骨结构工人，事实依据不足，无法确定出险职业属于 5-6 类高危范畴。
职业赔付比例限制条款属于预先拟定、重复使用、未与投保人协商的格式条款，实质压缩保险人赔付责任范围，保险公司负有更高标准的提示、说明义务。保险公司仅在投保须知、特别约定中写明不同职业赔付比例差异，但未同步公示完整职业分类清单，亦无证据证明投保时主动询问李某丙具体工作内容、告知职业等级对理赔金额的重大影响，不足以证明已对该限赔条款作出有效提示。普通投保人无法仅凭简短文字预判自身职业归类及理赔折损后果，该职业限赔条款不构成案涉保险合同有效内容，保险公司主张仅赔付 1% 保额无法律依据，不予支持。
附加意外医疗费用全部由用人单位承担，原告未自行支付医疗开支，依据费用补偿规则，医疗费保险金不予支持。