何某某等诉某保险公司责任保险合同纠纷案 —— 责任保险被保险人怠于请求赔偿保险金，第三者有权直接起诉保险人

案例信息

2024-08-2-334-003、民事、责任保险合同纠纷、济南市钢城区人民法院、2015.01.29、（2014）钢商初字第 395 号、一审

关键词

民事、责任保险、怠于请求、保险金、直接起诉、格式免责条款

裁判要旨

根据《保险法》第六十五条第二款规定，第三者可就其应获赔偿金额直接向保险公司主张保险金需同时满足两项条件：一是被保险人对第三者的赔偿责任已经确定；二是被保险人存在怠于向保险公司申请理赔的行为。赔偿责任确定后，若被保险人怠于请求理赔，第三者享有直接起诉保险人主张赔付的权利。

案例详情

基本案情

原告何某某、张某甲、张某乙诉称：2014 年 6 月 23 日 20 时，殷某甲、殷某乙在石料场违规爆破产生飞石，击中办公室内的张某某，张某某经抢救无效死亡。某石料场 2014 年 6 月 3 日为场内人员在某保险公司投保安全生产责任险，保险公司应在责任限额内承担赔付义务。保险公司拒付保险金，原告诉请法院判令保险公司支付保险金 515100 元，本案诉讼费及其他相关费用由保险公司承担。

某保险公司答辩：第三者直接起诉保险公司无法律依据；合同约定，被保险人无安全生产许可、存在重大过失引发的损失不予赔付，原告与石料场应当提交完整安全生产资质证明以界定保险责任；诉讼费及其他杂费不在保险赔付范围内。

某石料场述称：依据合同相对性，保险公司应当先向石料场赔付保险金，再由石料场转付原告；本次事故系殷某甲、殷某乙违章操作造成，相关赔偿责任应由二人承担。

法院审理查明：

2014 年 6 月 3 日，某石料场作为被保险人为全体雇员投保安全生产责任险，承保标的为石料场对从业人员、第三者死亡事故承担的经济赔偿责任，雇员名单包含死者张某某。保险单载明保险期间 2014 年 6 月 4 日零时至 2015 年 6 月 3 日二十四时；每次事故责任限额 6666666 元，单人死亡责任限额 515100 元，保险公司按单人限额对投保名单内人员身故予以赔付。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17087.html

保险条款免责部分约定：从业人员故意、犯罪、重大过失造成的损失；无安全生产许可或停产整顿期间违规生产产生的损失；各类间接损失，保险公司均不予赔偿；保险公司有权核查石料场安全生产合规情况。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17087.html

2014 年 6 月 23 日 20 时，石料场工人殷某甲、殷某乙违规爆破，飞石造成张某某、刘某某受伤，二人抢救无效死亡。当地政府事故调查组认定本次事故属于生产安全责任事故。2014 年 7 月 10 日，经调查组调解，石料场与死者家属达成赔偿协议，石料场合计赔偿 700000 元，已先行支付 200000 元，剩余 500000 元约定从保险理赔款中支付，理赔款超出 500000 元部分亦归家属所有。截至原告起诉，石料场未付清剩余赔偿款，也未向保险公司申请直接向死者家属赔付保险金。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17087.html

另查明，石料场投保时营业执照经营有效期至 2014 年 5 月 21 日，2013、2014 年度均未完成年检。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17087.html

山东省莱芜市钢城区人民法院 2015 年 1 月 29 日作出（2014）钢商初字第 395 号一审判决：某保险公司于判决生效三日内赔付何某某、张某甲、张某乙保险金 515100 元。各方当事人均未上诉，判决已生效。

裁判理由

生效裁判观点：

案涉安全生产责任保险合同系双方真实意思表示，合法有效，保险期内石料场发生安全生产事故致雇员死亡，保险公司应当依约在责任限额内赔付。
案涉免责条款属于格式条款，保险公司订立合同时需对免责内容作出显著提示与明确说明，否则免责条款不生效。保险公司未在投保单上对免责内容进行醒目提示，亦无法举证已向石料场逐条解释免责条款，仅依靠保单自带投保人声明不足以证明完成明确说明义务，免责条款不产生法律效力。
保险公司各项免责抗辩均不能成立：

① 生产安全事故大多由从业人员重大过失引发，若直接免除该类全部赔偿责任，实质不合理免除格式条款提供方核心义务，违背公平原则；文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17087.html

② 保险公司承保审核阶段未要求石料场提交爆破单位、操作人员专项许可，事故理赔时额外增设资质举证要求，加重投保人负担；文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17087.html

③ 保险公司明知石料场营业执照到期、长期未年检，仍收取保费承保，事后再以无安全生产许可为由拒赔，违背保险最大诚信原则；文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17087.html

④ 合同对间接损失范围约定模糊，双方存在争议，应当作出不利于保险公司的解释。
第三者直接索赔的法定条件全部成就：事故调解协议已经固定石料场对死者家属的赔偿责任及金额，赔偿责任明确；调解完成后长达六个月，石料场既未付清余款，也未向保险公司申请理赔，构成《保险法》第六十五条规定的 “怠于请求”，死者近亲属有权直接起诉保险公司主张对应保险金。
保单约定单人身故赔付限额 515100 元，原告诉请金额未超出责任限额，保险公司应当足额赔付；诉讼费由败诉方保险公司依法承担。