何某等诉某保险公司人身保险合同纠纷案 —— 保险合同隐性免责条款的认定

案例信息

2023-08-2-334-002、民事、人身保险合同纠纷、北京市第二中级人民法院、2020.09.03、（2020）京 02 民终 7960 号、二审

关键词

民事、人身保险合同、等待期、隐性免责条款、提示说明义务、初次发生、举证责任

裁判要旨

保险合同属最大诚信合同，订立双方均应恪守诚实信用原则。投保人负有如实告知义务，订立合同时如实披露保险标的相关情况，便于保险人客观评估风险、确定承保与费率方案；保险人负有提示及明确说明义务。保险条款、费率均由保险人单方拟定，专业技术性强、普通投保人难以读懂，保险人必须对合同核心条款尤其是免责条款作出完整说明。依据《保险法》第十六条、第十七条，未履行如实告知义务或提示说明义务，将产生合同解除、相关条款无效的法律后果。
人身险普遍设置等待期，即合同生效后一段期限内即便确诊重疾，保险人无需赔付。等待期规则用于防范带病投保、恶意投保等逆选择风险，契合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人无需针对等待期履行特殊明确说明义务。
保险条款中 “初次发生” 的定义与释义属于隐性免责条款。人体疾病演化复杂，单一身体异常症状无法直接等同于重疾；各类疾病临床症状存在重合，未最终确诊前不能仅凭相似体征推定罹患重疾。重疾认定具备极强医学专业性，仅依靠生活经验推理不足以作为裁判依据；保险机构作为专业一方，应当承担更高标准的举证责任。

案例详情

基本案情

原告何某、郝某甲、王某、郝某乙诉称：郝某丙系何某丈夫、郝某乙父亲、郝某甲与王某之子。2018 年 1 月 22 日，郝某丙与保险公司线上订立电子保险合同，投保《爱相随重疾轻症保险》。2018 年 7 月 9 日，郝某丙因非霍奇金淋巴瘤于医院病故。原告提交理赔申请后，保险公司 2018 年 9 月 12 日出具理赔决定通知书拒绝赔付。四原告诉请法院判令保险公司给付保险金 40 万元，并赔偿利息损失。

被告保险公司答辩：不同意原告诉讼请求。案涉保险合同 2018 年 1 月 23 日零时生效，等待期 90 日，至 2018 年 4 月 22 日届满。郝某丙 2018 年 4 月 10 日因腮腺肿大、间歇性发热前往医院急诊，4 月 17 日、19 日再次就诊，超声提示多发肿大淋巴结，相关异常体征出现在等待期内。依据合同约定，等待期内出现重疾相关症状的，保险人不予赔付。

法院审理查明：

郝某丙投保涉案保险，保险公司出具电子保单，生效时间 2018 年 1 月 23 日零时，险种为爱相随重疾轻症保险。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

案涉核心条款：文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

等待期 90 天，等待期内确诊约定重疾不予赔付，等待期届满后发生保险事故按保额赔付，等待期截止 2018 年 4 月 22 日 24 时；
重疾保险金条款：被保险人初次发生并经医院专科医生确诊合同约定重疾，按基本保额给付保险金，合同终止；
释义 7.5 “初次发生”：指被保险人首次出现重疾前兆或异常身体状况，包含重疾相关症状、体征；该释义使用普通字体，无加粗、高亮等显著提示标识。

诊疗经过：文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

2018 年 4 月 10 日，郝某丙血常规、腮腺下颌彩超检查，初步诊断腮腺炎、颈部淋巴结炎；4 月 17 至 19 日复查超声，提示腹腔多发肿大淋巴结、腹腔积液；4 月 22 日（等待期届满当日）前往血液科就诊，医嘱尽快活检；4 月 25 日至 5 月 8 日住院，确诊血管免疫母细胞 T 细胞淋巴瘤；5 月 15 日至 6 月 22 日住院，确诊非霍奇金淋巴瘤 Ⅳ 期；2018 年 7 月 9 日郝某丙病故。保险公司认可非霍奇金淋巴瘤属于条款约定恶性肿瘤。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

2018 年 7 月 26 日原告申请理赔，保险公司以等待期内出现疾病体征为由拒赔。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

北京市西城区人民法院 2020 年 4 月 25 日作出（2019）京 0102 民初 5978 号一审判决：保险公司分别向四名原告各赔付保险金 10 万元，并各自支付对应逾期利息。保险公司不服上诉，北京市第二中级人民法院 2020 年 9 月 3 日作出（2020）京 02 民终 7960 号二审判决：驳回上诉，维持原判，判决现已生效。

裁判理由

生效裁判核心观点：文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

一、条款 7.5 关于 “初次发生” 的释义属于隐性免责条款，未履行提示说明义务，依法无效文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

普通自然人无法对 “初次发生” 形成统一、无歧义的通常理解；该释义为兜底概括表述，未明确界定何种症状、体征可直接关联重疾，允许保险人依据早期轻微身体异常追溯拒赔，实质免除保险人赔付责任，属于隐性免责格式条款。条款仅使用常规字体，无证据证明保险公司就该释义向投保人作出提示与明确说明，该释义不产生法律约束力。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

二、被保险人确诊重疾时间在等待期届满后，符合赔付条件文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

郝某丙等待期内就诊仅查出淋巴结肿大等模糊异常，医疗机构未确诊案涉恶性肿瘤；完整确诊非霍奇金淋巴瘤的时间在等待期 90 天届满之后，不存在等待期内确诊重疾情形，保险公司拒赔理由不成立。文章源自法随行北京律师网_免费咨询_法随行-https://www.fasuixing.com/17094.html

三、保险金作为遗产均等分配

案涉保单未指定受益人，保险金按照郝某丙遗产处理，四名法定继承人均享有平等继承权，各方同意平均分割 40 万元保险金，法院予以确认。